Los médicos que tratan a pacientes con una enfermedad respiratoria grave y progresiva llamada linfangioleiomiomatosis (LAM) afrontan una terrible decisión terapéutica.

El fármaco sirolimús puede lentificar el avance de la enfermedad y ayudar a aliviar la disnea. Sin embargo, algunos pacientes tarde o temprano necesitan trasplantes pulmonares y el sirolimús puede causar complicaciones potencialmente mortales después del trasplante.

“Es una situación terrible”, dijo el neumólogo Dr. Daniel Dilling, director médico de la Clínica de LAM y del Programa de Trasplante Pulmonar del Centro Médico de la Universidad de Loyola.

La Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) ha emitido una advertencia de “alarma” en torno a la utilización de sirolimús en pacientes con trasplante pulmonar, al menos cuando se inicia en el tiempo del trasplante. Por consiguiente, muchos pacientes no utilizan el fármaco en pacientes con linfangioleiomiomatosis una vez que entran en la lista de espera para trasplante, ya que no se tiene la certeza respecto a cuándo se llevará a cabo la operación.

Sin embargo, una encuesta entre médicos, un modelo animal y la información en torno a cómo es metabolizado el fármaco parecen indicar que un compuesto similar al sirolimús puede ser una opción en pacientes con linfangioleiomiomatosis, según la conferencia de Dilling durante el 34º Congreso y Sesiones Científicas Anuales de la Sociedad Internacional para Trasplante de Corazón y Pulmón en San Diego, California.

La linfangioleiomiomatosis se presenta casi exclusivamente en las mujeres. Un crecimiento anormal de las células musculares invade los pulmones y tarde o temprano produce obstrucción de las vías respiratorias. Los síntomas consisten en disnea, dolor torácico, tos crónica y neumotórax (colapso del pulmón). A medida que avanza la enfermedad, muchos pacientes necesitaran continuar con oxígeno y en algunos casos serán necesarios los trasplantes pulmonares.

La linfangioleiomiomatosis es infrecuente, pero no tanto como lo que antes se pensaba. Según la Fundación de LAM es posible que hasta 30 000 a 50 000 mujeres en todo el mundo padezcan la enfermedad.

El sirolimús pertenece a la clase de fármacos de la rapamicina que también incluye al everolimús. Según un estudio de 2011 publicado en New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1100391), el sirolimús en algunos pacientes lentificó el avance de la enfermedad y se acompañó de una reducción de los síntomas y una mejor calidad de vida.

El sirolimús a veces se administra a pacientes que reciben trasplante pulmonar a fin de evitar el rechazo. Sin embargo, los estudios revelaron que el sirolimús producía una complicación grave y a veces mortal llamada dehiscencia de la anastomosis, la cual altera la cicatrización de la herida si el fármaco se administra cerca de la fecha de la operación. En consecuencia, se rompen las conexiones de los conductos donde se sutura el pulmón del donador en el receptor.

Sirolimús (nombre de marca, Rapamune®) tiene una vida media relativamente prolongada, lo que significa que permanece en el cuerpo aun después que un paciente deja de tomarlo. En consecuencia, muchos médicos no recetan sirolimús a quienes están a la espera de un trasplante de pulmón.

Sin embargo, algunos médicos que tratan la linfangioleiomiomatosis han comenzado a recetar everolimús (Zortress®), el cual tiene una vida media más breve. Tan pronto como el paciente se somete a un trasplante pulmonar, inmediatamente se le suspende el fármaco. En una encuesta informal, Dilling determinó que los médicos que han utilizado esta estrategia no refieren problemas de dehiscencia. Es más, un estudio reciente realizado en animales en la Universidad de Cincinnati reveló que si se suspendía de inmediato el tratamiento con sirolimús, no se alteraba la cicatrización de la herida. Además, un estudio previo en pacientes con fibrosis pulmonar que tomaron everolimús reveló que entre los 11 que habían recibido trasplantes pulmonares no hubo ningún incremento de la frecuencia de problemas de cicatrización y anastomosis de la herida.

Históricamente los médicos del Centro Médico de la Universidad de Loyola no han prescrito fármacos de la clase de la rapamicina a pacientes con linfangioleiomiomatosis que están en lista de espera para trasplante pulmonar. “Sin embargo, en vista de la evidencia y experiencias recientes, estamos evaluando este procedimiento”, dijo Dilling.

Laura Lentz, presidente de la junta de directores de la Fundación de LAM, dijo que al ventilar el tema, Dilling “está brindando un servicio que va a contribuir de manera importante al tratamiento de las mujeres que tienen linfangioleiomiomatosis”.

Lentz está de acuerdo con Dilling en que se necesita más investigación en torno a los fármacos de la clase de la rapamicina en pacientes con linfangioleiomiomatosis. “Una de las frustraciones de tener una enfermedad infrecuente es que no ha habido mucha investigación en este campo”, dijo Lentz. “Hay más cuestiones desconocidas que si se tratara de una enfermedad frecuente”.
mayo 11/2014 (Medcenter.com)

Francis X. McCormack, Yoshikazu Inoue, Joel Moss, Lianne G. Singer, Charlie Strange,  Alan F. Barker. Efficacy and Safety of Sirolimus in Lymphangioleiomyomatosis.N Engl J Med 2011; 364:1595-1606.Abril 28, 2011

Un nuevo estudio confirma lo que los médicos sospechan desde hace tiempo: los niños y los jóvenes con epilepsia están expuestos a un mayor riesgo de lesiones que sus semejantes sanos.

Los jóvenes con epilepsia serían un 18 % más propensos a sufrir fracturas, un 50 % más propensos a heridas por quemaduras y dos tantos más propensos a las intoxicaciones, sobre todo por medicamentos, según revelan los resultados de un estudio de una cohorte británica.

“Estos datos se debieran utilizar para informar a los padres de los niños y los jóvenes con epilepsia acerca de su riesgo absoluto de sufrir lesiones”, dijo el autor principal, Dr. Vibhore Prasad, epidemiólogo de la Universidad de Nottingham.

“Las oportunidades para aconsejar a los pacientes y sus familias en torno al riesgo de lesiones incluirían los exámenes clínicos periódicos y cuando acuden al consultorio para obtener recetas de antiepilépticos y a las farmacias para adquirir los medicamentos”, agregó.

Los resultados, publicados en la revista Pediatrics (doi: 10.1542/peds.2013-2554), provienen del análisis de la base de datos conocida como Clinical Practice Research Datalink, que contiene las historias clínicas de atención primaria de 12 millones (8% de la población de Gran Bretaña) de pacientes atendidos por 625 médicos generales.

La lesión más común en los jóvenes con epilepsia es la fractura: 16,8 por cada 1000 años-persona, en comparación con 14,4 por cada 1000 años-persona para la población sin epilepsia (control).

La intoxicación es la segunda lesión más frecuente: 6,2 frente a 2,5 por cada 1000 años-persona. Las quemaduras son la tercera lesión más frecuente (3,8 frente a 2,5 por cada 1000 años-persona).

Tras el ajuste con respecto a edad, género sexual, posición socioeconómica y otros factores, el equipo de investigadores observó que en los jóvenes epilépticos aumentaba 1,5 tantos el riesgo de quemaduras, 18% el de fracturas y casi 2,5 tantos el de intoxicaciones.

La causa más frecuente de intoxicaciones fue la utilización de fármacos.

“El riesgo de intoxicación en las personas con epilepsia aumentaría sobre todo en los adolescentes de más edad y en los jóvenes, pues a estas edades aprenden a controlar la enfermedad y utilizar medicamentos. Este es un periodo oportuno para recordarles a los pacientes epilépticos cómo utilizar las dosis correctas y que deben acudir a una consulta para revisión si no están seguros de cómo hacerlo”, dijo Prasad.

Se necesitan más estudios para comprender en qué medida es intencional la intoxicación en los adolescentes de más edad y en los jóvenes, finalizó el experto.
mayo 11/2014 (Medcenter.com)

Prasad V, Kendrick D, Sayal K, Thomas SL, West J.Injury Among Children and Young Adults With Epilepsy.Pediatrics Vol. 133 No.pp. 827 -835 .5 May 1, 2014

Los ejercicios del suelo pélvico puede ser un tratamiento eficaz de la eyaculación prematura (EP) difícil de tratar, comunicaron investigadores en el 29º Congreso Anual de la European Association of Urology (EAU).

El Dr. Antonio Pastore, de la Universidad Sapienza de Roma y sus colaboradores estudiaron a 40 hombres (de 19 a 46 años) que tenían eyaculación prematura permanente y habían intentado diversos tratamientos sin lograr una mejoría importante. Los investigadores los entrenaron para que ejercitaran los músculos del suelo pélvico durante un periodo de dos semanas.

Al inicio del estudio, el tiempo de eyaculación promedio fue 31,7 segundos. Luego de 12 semanas de ejercicios del suelo pélvico, este tiempo aumentá a 146 segundos, un incremento de más de cuatro tantos.

De los 40 hombres, 33 mejoraron al cabo de 12 semanas, cinco no mostraron ninguna mejoría importante y dos habían desertado del estudio en una etapa temprana después de mostrar mejoría. Los resultados también mostraron que 13 de los 33 pacientes continuaron el estudio hasta los seis meses e informaron que habían mantenido su tiempo de eyaculación prolongado.

“Este es un estudio interesante. La eyaculación prematura es un verdadero problema en muchos varones y cualquier forma que podamos descubrir para ayudar a resolver este trastorno es bienvenida”, dijo el Dr. Carlo Bettocchi, de la Universidad de Bari en Bari, Italia, en representación de la EAU.

“Este método es bienvenido sobre todo porque los individuos quen tienen el problema lo superan a través de sus propios esfuerzos, lo cual tendrá ventajas psicológicas adicionales”.
mayo 11/2014 (Medcenter.com)

Las características bioquímicas de la orina se modifican con la edad y esto se ha de tomar en cuenta en el tratamiento farmacológico de la litiasis, según investigadores.

En un estudio de muestras de orina de 24 horas de 1115 pacientes atendidos en una clínica de litiasis de tercer nivel de atención, el Dr. Justin I. Friedlander, del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas, y sus colaboradores determinaron que la edad creciente se asociaba a una disminución significativa en la media del pH urinario, el calcio de orina de 24 horas, el ácido úrico, el amonio, la creatinina y la sobresaturación de oxalato de calcio y fosfato de calcio en el análisis unifactorial.

El análisis multifactorial ajustado demostró que la edad creciente se relacionaba con un aumento significativo del citrato de orina de 24 horas y la sobresaturación (SS) de ácido úrico así como disminución del pH, ácido úrico en orina de 24 horas, creatinina y sobresaturación de oxalato de calcio y fosfato de calcio.

“Esto resalta la importancia de valorar a los pacientes de todas las edades que forman cálculos mediante muestras de orina de 24 horas ya que tanto el tipo como el grado de anomalía metabólica pueden cambiar con la edad”, terminaron diciendo los investigadores en un estudio publicado en línea antes de la versión impresa de Journal of Endourology (doi:10.1089/end.2014.0002.).

Los hallazgos de que el calcio urinario y la sobresaturación de oxalato de calcio y fosfato de calcio disminuyen conforme aumenta la edad son compatibles con un estudio previo realizado por el Dr. David S. Goldfarb y sus colaboradores publicado en Clinics in Geriatric Medicine (1998;14:367-381).

El Dr. Friedlander y sus colaboradores plantea una hipótesis de que la disminución del calcio urinario conforme aumenta la edad se debe a cambios relacionados con la edad en el control del calcio debido a absorción intestinal, mecanismos renales, o ambos.

La disminución de la sobresaturación de oxalato de calcio y fosfato de calcio conforme se incrementa la edad posiblemente se deba a la disminución del calcio urinario ya que los resultados demuestran que tanto el oxalato como el fosfato aumentan con la edad, señalaron.

“Considerados en el contexto de un incremento de la frecuencia de litiasis y un cambio en la edad de frecuencia máxima de litiasis, nuestros hallazgos respaldan la idea de que los valores de sobresaturación más bajos en personas mayores que forman cálculos posiblemente son suficientes para incrementar el riesgo de formación de cálculos, y puede ser necesario que los rangos normales se ajusten con respecto a la edad para asesorar y tratar en forma más adecuada a los pacientes”, puntualizaron.

Además, el equipo del Dr. Friedlander analizó la composición de 436 cálculos urinarios y descubrió un porcentaje creciente de contenido de ácido úrico conforme aumentaba la edad. Señalaron que se descubrió una tendencia similar en un estudio realizado por la Dra. Amy Krambeck y sus colaboradores y que se publicó en The Journal of Urology (DOI: org/10.1016/j.juro.2012.09.023)

Este estudio demostró que los cálculos de ácido úrico y atípicos se relacionaron en grado significativo con la mayor edad, en tanto que los cálculos de fosfato de calcio se relacionaron en grado significativo con la edad más joven.

En sus comentarios en torno al artículo por el equipo la doctora Friedlander, el Dr. Goldfarb dijo a Renal & Urology News: “Este estudio interesante confirma que la edad es una variable importante que afecta a la química de la orina. Sabemos que la edad creciente se relaciona con disminuciones de la tasa de filtrado glomerular estimada, y esto, a su vez, probablemente se relaciona con incrementos de la hormona paratiroidea. Este efecto puede explicar las reducciones de la excreción de calcio urinario que acompañan a la edad, lo que se observó en nuestro estudio en 1998 y en el estudio actual”.

El hallazgo de que la edad creciente se asocia a reducciones del pH urinario y, por tanto, a más cálculos de ácido úrico, es compatible con el estudio realizado por la Dra. Krambeck sus colaboradores, dijo el Dr. Goldfarb, profesor de ,medicina y fisiología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York (NYU) y jefe clínico de nefrología en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York.

“El estudio (del grupo del doctor Friedlander) también señala que las variables no medidas, como los promotores e inhibidores urinarios, también contribuyen a la litiasis en personas mayores, dada su evidente tendencia a formar cálculos con sobresaturaciones más bajas”.
mayo 11/2014 (Medcenter.com)

Justin I. Friedlander, Daniel M. Moreira, Christopher Hartman, Sammy E. Elsamra, Arthur D. Smith,  Zeph Okeke.Age-Related Changes in 24-Hour Urine Composition Must be Considered in the Medical Management of Nephrolithiasis.Journal of Endourology.Mar 25, 2014

Parks JH, Coe FL.David S. Goldfarb.Renal stone disease in older adults. Clinics in Geriatric Medicine  1998 May;14(2):367-81.

Amy E. Krambeckemail,John C. Lieske, Xujian Li, Eric J. Bergstralh, L. Joseph Melton III, Andrew D. Rule.Effect of Age on the Clinical Presentation of Incident Symptomatic Urolithiasis in the General Population. The Journal of Urology.Nov 19, 2012

Un equipo internacional desarrolló un análisis de sangre experimental que permite a los médicos identificar rápidamente la mayoría de las infecciones activas de tuberculosis (TB) en niños, un grupo en el que la enfermedad es muy difícil de diagnosticar.

Se espera que el análisis, si pudiera ser de bajo costo, se transforme en un herramienta clave contra la TB, en especial en las regiones donde la infección es uno de los principales problemas de salud pública.

“Deberíamos poder distinguir a la mayoría de niños con TB de aquellos sin TB”, dijo el autor principal, doctor Michael Levin, director del Centro Wellcome de Medicina Clínica Tropical del Imperial College de Londres. “Contar con una prueba simple que se pueda utilizar como pesquisa mejoraría enormemente el control de la enfermedad”.

Su equipo asegura que muchos casos de TB infantil pasan desapercibidos y que el sobrediagnóstico y el tratamiento inadecuado son muy comunes.

El diagnóstico clínico de la TB en los niños es poco confiable por los síntomas inespecíficos de la infección, mientras que el sobrediagnóstico microbiológico a menudo demanda una internación. El test cutáneo de tuberculina no permite diferenciar entre una infección latente y la enfermedad activa; además, no sirve en los niños malnutridos o infectados por el VIH.

“La mayoría de estos últimos 100 años la pasamos tratando de identificar el germen y, en los niños, es extremadamente difícil de encontrarlo porque se encuentra en concentraciones muy pequeñas, los niños no tosen así que no se puede obtener esputo fácilmente, y en análisis con microscopio para buscar el germen es un método antiguo”, resumió Levin.

Con su equipo buscó la firma genética de la TB en muestras de sangre de un grupo de niños de Sudáfrica y Malawi (la cohorte de descubrimiento) y, luego, validó el análisis en Kenia. En la cohorte de descubrimiento de 1356 niños se confirmaron 114 casos con TB activa; 57 casos con TB latente y 175 casos con otras enfermedades.

El análisis de la síntesis de ARN mensajero (describe la actividad genética) en la sangre de los niños reveló una firma genética con 51 transcripciones que diferenciaban a la TB de otras enfermedades y 42 transcripciones que la distinguían de la infección latente.

Los autores transformaron esas firmas genéticas en valores de una escala de riesgo con una sensibilidad del 82,9 % y una  especificidad del 83,6 %  para el diagnóstico de la TB confirmada por cultivo en la cohorte de Kenia.

“Estamos obteniendo una vista rápida de los genes que se activan y desactivan cuando el sistema inmunológico humano responde a la infección”, dijo Levin sobre los resultados publicados en New England Journal of Medicine (doi: 10.1056/NEJMoa1303657).

El equipo patentará la firma genética para desarrollar una prueba económica para detectar la TB infantil. “Esperamos poder transformarla en un test de uso universal”, agregó Levin.

El test no sirve en los adultos. Pero en el 2013, en PLOS Medicine, Levin y otros investigadores publicaron el descubrimiento de una firma genética con 44 transcripciones que podría estar asociada con la TB activa en adultos.
mayo 11/2014 (Medcenter.com)

Anderson ST, Kaforou M, Brent AJ, Wright VJ, Banwell CM, Chagaluka G.Diagnosis of childhood tuberculosis and host RNA expression in Africa.N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1712-23.

Un clon específico de la bacteria Escherichia coli (E. coli) es especialmente virulento y resistente a las quinolonas, según los datos de los profesores Álvaro Pascual y Jesús Rodríguez Baño, de la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología del Hospital Universitario Virgen Macarena, de la Universidad de Sevilla, y miembros de la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa.

Los especialistas han colaborado en una investigación internacional publicada en Proceedings of the National Academy of Sciences (doi: 10.1073/pnas.1322678111. ).

En esta investigación se compararon los genomas de entre 15 y 25 cepas del clon de E. coli ST131 de Australia, Reino Unido, Canadá y España -países participantes en este estudio- para ver si tienen un origen común o diverso.

Ancestro común
“Gracias a las técnicas de secuenciación masiva y a las cepas aisladas de muestras de sangre, heces y orina se confirma la diseminación mundial de este clon, además de apreciar que todas las variantes de ST131 tienen un ancestro común que comenzó a diseminarse hace más de diez años.

Existen además tres subtipos que se han extendido por distintas áreas geográficas (H30 resistente a antibióticos, H30 no resistente a antibióticos, y los que no son H30). El primer subtipo es el más prevalente de ellos, resistente a las quinolonas y con un patrón de virulencia específico”, explica Rodríguez Baño.

El microbiólogo se muestra sorprendido de cómo un clon de E. coli ha podido diseminarse por todo el mundo con tanta eficiencia, suponiendo un importante riesgo para la salud pública debido a su virulencia y resistencia.

“Probablemente, el uso de los antibióticos está favoreciendo que se disemine con facilidad. De hecho, pensamos que hay una transmisión de persona a persona. El siguiente paso será saber si somos capaces de poner alguna medida que evite que este microbio se siga diseminando y transmitiendo entre las personas”.

A su juicio, “de seguir por el mismo camino podría ocurrir que este clon específico se haga dueño del nicho ecológico de E. coli, convirtiéndose en el clon mayoritario en el intestino humano. Eso podría conllevar a que la mayoría de las infecciones sean causadas por cepas resistentes y, por tanto, poder fracasar con los tratamientos antibióticos actuales”.
mayo 6/2014 (Diario Médico)

Petty NK, Ben Zakour NL, Stanton-Cook M, Skippington E, Totsika M, Forde BM.Global dissemination of a multidrug resistant Escherichia coli clone.Proc Natl Acad Sci U S A.111(15):5694-9. 2014 Mar 31.