Un estudio elaborado en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Málaga durante el periodo de 2012 a 2014, aún no publicado y al que ha tenido acceso Diario Médico, revela que los sistemas de ayuda al diagnóstico (SIAD) pueden servir de complemento al trabajo del médico.

Así, la precisión diagnóstica de los clínicos fue del 60 % y del SIAD del 72 %, una diferencia no estadísticamente significativa. Sin embargo, la concordancia entre los resultados de unos y otros era muy baja: el SIAD planteaba una serie de resultados basados en datos que los clínicos no habían considerado, mientras que los médicos basaban más el diagnóstico en la experiencia y tenían en cuenta factores de contexto e historia que la aplicación no conocía.

Por tanto, la principal conclusión del estudio es que, si bien los sistemas informáticos nunca pueden sustituir al médico, sí puede serle de ayuda para considerar un abanico más amplio de posibles diagnósticos.

El paciente también puede ayudar al médico a afinar

El Institute of Medicine de Estados Unidos ha acompañado su informe de una suerte de lista de comprobación que el paciente puede aplicar a su diagnóstico. Entre los ítems destacados, se pide a los enfermos que “describan sus síntomas de forma clara, completa y precisa; recuerde qué enfermedades y tratamientos ha tenido en el pasado; conserve los resultados de las pruebas diagnósticas que se le han practicado; recopile información sobre su enfermedad; colabore en el manejo de su salud y tratamiento; se informe cuidadosamente sobre los resultados de sus pruebas; se preocupe por el seguimiento de su enfermedad, y pierda el miedo a preguntar si podría tratarse de otra dolencia”.
octubre /2015 (Diario Médico)

Un informe revela que estos eventos pueden afectar a todos los pacientes alguna vez. Aunque el 80 % son evitables, la falta de cultura lastra la implantación de soluciones.
En el año 2000, el Institute of Medicine de Estados Unidos saltó a la primera plana tras publicar el ya antológico informe Errar es humano (To err is human), un reporte sobre la prevalencia y consecuencias de los errores médicos que arrojaba un dato escalofriante: los eventos adversos producían en Estados Unidos cada año más muertes que los accidentes de tráfico.

Ahora, y como complemento a ese informe, ha hecho público un análisis sobre uno de los tipos de incidentes que, si bien no muy frecuente, sí con posibilidad de tener consecuencias funestas: el error diagnóstico.

Según el trabajo, “los errores de diagnóstico pueden causar daño a los pacientes por retrasar el tratamiento adecuado, aplicar un tratamiento innecesario e incluso dañino y provocar consecuencias psicológicas y económicas”.

En este sentido, Lluís Bohígas, director de Relaciones Institucionales de Roche Diagnostics, considera la imprecisión diagnóstica como uno de los eventos adversos más peligrosos, dado que “un error en el medicamento o en un acto quirúrgico puede ser fatal, pero un error en el diagnóstico producirá una serie de intervenciones sanitarias completamente inútiles que pondrán en juego la vida del paciente y supondrán un completo desperdicio de recursos”.

Las investigaciones llevadas a cabo estiman que “el 5 % de los adultos estadounidenses que tienen algún problema de salud sufren un error diagnóstico cada año”. Sin embargo, uno de los grandes problemas de este tipo de eventos adversos es su infradetección, dado que “detectarlo suele depender de la voluntad de los profesionales”, según Lorenzo Alonso, coordinador del Foro Osler para la Mejora del Proceso Diagnostico en Medicina.

El Institute of Medicine aporta un dato que refuerza esta consideración: “Estudios postmortem realizados durante décadas han demostrado que los errores de diagnóstico contribuyen a, al menos, el 10 % de las muertes”. Del mismo modo, el análisis de historias clínicas revela que estos errores “suponen entre el 6 y el 17 % de los eventos adversos en los hospitales”.

Por si esto fuera poco, se trata de la principal causa de reclamaciones por mala práctica médica, y “tienen el doble de posibilidades de resultar en la muerte del paciente que el resto de causas de reclamación”.

Desconocimiento
John Ball, presidente del Comité de Errores Diagnósticos en Medicina del Instituto, ha reconocido que, “simplemente, no conocemos la incidencia de estos errores. Necesitamos estudiarlos más para ser capaces de tomar medidas. Es un área de la Medicina infrarrepresentada e infraestudiada, y debemos arrojar luz sobre ella”. Incluso va más allá, afirmando que es probable “que la práctica totalidad de la población sufra algún error diagnóstico en su vida”.

Por ello, el instituto ha lanzado una serie de recomendaciones que ayudarían a reducir este tipo de errores. Sin embargo, conviene empezar por el principio: “Lo primero que habría que hacer es definir qué es un error diagnóstico, porque bajo este concepto se pueden englobar distintos tipos de eventos adversos.

Y si no lo conocemos, no podremos estudiarlo, analizarlo y saber su incidencia real”, afirma José María Ruiz Ortega, presidente de la Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios (Aegris).

Alonso matiza que, en cualquier caso, “no debe confundirse con negligencia; un error es involuntario y puede cometerlo cualquiera”. Según un artículo publicado por Alonso y su equipo en “Medicina Clínica”, “los componentes relacionados con el error diagnóstico son de cuatro tipos: uno que depende de características del sistema donde se trabaja, otro relacionado con el aspecto cognitivo del razonamiento clínico, un tercero que se denomina error por no falta y que depende de la dificultad excesiva del caso clínico y, por último, un cuarto donde se mezclan componentes cognitivos y del sistema”.

De ellos, el cognitivo es el más estudiado “y en el que más se está incidiendo para plantear las estrategias de mejora”.

Formación
En esta línea, Alonso considera que la solución pasa, primero, por la formación: “Habría que introducir conceptos de seguridad, sistemas y razonamiento clínico en las facultades de Medicina y que los colegios profesionales empezaran a hablar del tema”. Asimismo, recomienda el trabajo en equipo: “El paciente necesita un médico, pero el diagnóstico necesita un grupo, implicar a distintas especialidades”.

Sin embargo, no todo depende de los profesionales: “Es posible también educar a los pacientes para que jueguen un papel más activo en la entrevista médica”, un aspecto en el que incide Ruiz Ortega, a cuyo juicio “es frecuente que el paciente salga de la consulta sin saber exactamente qué tiene; si no conoce su diagnóstico, ¿cómo va a saber que el profesional se ha equivocado? Hay que perder el miedo a preguntar”.

También el médico debe perder el miedo pero, en su caso, a reconocer el error. Por ello, “todo debe hacerse sin fiscalizar ni castigar”, afirma Alonso, y Ruíz Ortega añade que, “quizá habría que cambiar la legislación para que no sea posible castigar al que reconoce el fallo; así sería posible perder el miedo a notificarlo, crear un registro correcto y aprender de nuestros errores”.
octubre /2015 (Diario Médico)

El tratamiento se consolida como la gran esperanza contra el cáncer de mama, según dice Javier Cortés, jefe de la Sección de Cáncer de Mama del Hospital Ramón y Cajal.
Los viejos tratamientos se consolidan, emergen nuevas combinaciones terapéuticas, aumenta la supervivencia, disminuye la toxicidad, la cirugía es cada vez más conservadora… y la inmunoterapia se perfila como la gran promesa frente al cáncer de mama.

Así lo corrobora Javier Cortés, jefe de la Sección de Cáncer de Mama del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y director del Programa de Cáncer de Mama del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, quien considera que la inmunoterapia “tiene visos de comportarse, especialmente en cáncer de mama triple negativo, como en el cáncer de pulmón”, donde ya ha acumulado importantes evidencias de eficacia terapéutica. “Ya hay una plétora de ensayos clínicos que confirman que es el nuevo gran avance en cáncer de mama”. Las terapias dirigidas son otro de los frentes en los que proliferan los ensayos clínicos. “En el próximo simposio de San Antonio daremos datos positivos de un ensayo en fase tres con un inhibidor de PI3K”, cita Cortés a modo de ejemplo.

tumores Her2+
El experto cree que los avances más destacados de los últimos dos años se resumen en la constatación de que los nuevos tratamientos para cáncer de mama HER2+ avanzado también son eficaces en tumores curables; en el desarrollo de fármacos de gran eficacia, como palbociclib, gracias al mejor conocimiento de la biología molecular y los mecanismos de resistencia a los tratamientos; y en la optimización de los nuevos tratamientos de quimioterapia. En este último punto, Cortés destaca que, “cuando se utiliza eribulina en cáncer de mama triple negativo, los resultados mejoran de forma espectacular”.

En el ámbito quirúrgico también se han registrado avances significativos. Charo Noguero, jefa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Rey Juan Carlos, de Móstoles (Madrid), señala que “la tendencia es hacia la menor agresión posible”.

Entre otros aspectos, esto se ha traducido en una disminución drástica de las linfadenectomías, de las que se prescinde en muchos casos a pesar de la afectación de uno o dos ganglios. “En países como Estados Unidos o Italia es una práctica habitual; en España está costando más evitar las linfadenectomías innecesarias”.

Del mismo modo, se tiende hacia una radioterapia parcial y en quimioterapia, precisa Noguero, “a lo que se va es a no tratar”. En este sentido, el test Oncotype se ha convertido en una herramienta indispensable para evitar la quimioterapia en pacientes que presentan un riesgo mediano. Por lo tanto, uno de los avances más relevantes es, precisamente, “el no tratamiento”.

Un tributo cardiaco por vivir más años

En el último congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) se han presentado resultados de estudios sobre la toxicidad cardiaca a largo plazo de los fármacos para el cáncer de mama.

Es uno de los tributos que tienen que pagar las pacientes por el aumento de la supervivencia. Según un estudio presentado en el congreso, la evaluación cardiaca antes y durante la administración de terapias basadas en antraciclinas todavía no constituye una práctica clínica habitual. Y eso a pesar de que se estima que la insuficiencia cardiaca secundaria al tratamiento con estos quimioterápicos puede aparecer en una de cada cuatro pacientes. No obstante, hay centros que sí han tomado buena nota de este problema, como el Hospital La Paz, de Madrid, cuya Unidad de Cardio-Oncología fue pionera en España.
octubre /2015 (Diario Médico)

La combinación de la resonancia magnética (RM) multiparamétrica y la ecografía transrectal, mediante un sofisticado sistema informático, permite realizar una biopsia prostática más dirigida, que se centra en las zonas donde se localizan tumores clínicamente significativos.

El empleo de los niveles de antígeno prostático específico (PSA) como marcador en el cribado del cáncer de próstata ha puesto de relieve tumores que, a la larga, no comprometen la vida del paciente. De ahí la importancia de desarrollar medios diagnósticos precisos. La técnica de biopsia prostática guiada por un sistema de navegación virtual, para la que se solapan las imágenes de la RM y de la ecografía, contribuye a reducir el tratamiento innecesario en los tumores de próstata. Son muchas las ventajas que aporta este sistema diagnóstico, si bien el elevado coste de su equipamiento no la hace accesible para cualquier centro.

Durante un encuentro científico organizado por el Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), el jefe de Servicio de Urología del centro, Francico Javier Burgos, ha presentado los resultados de una serie de cien pacientes.

amplia casuística
De esta casuística se desprende que la biopsia por fusión “incrementa la rentabilidad diagnóstica, al alcanzar un 50 % de biopsias positivas frente al 25-30 % que se obtienen con la técnica convencional. Además, los tumores que se detectan son clínicamente significativos y deben tratarse”.

De igual forma, el sistema de fusión de imágenes muestra a los pacientes con lesiones menos agresivas, en las que en lugar de tratar es preferible realizar una vigilancia activa.

Por otro lado, la biopsia por fusión guiada por navegador virtual contribuye a seleccionar a los pacientes candidatos para un abordaje conservador, como el de la terapia focal mediante crioablación.

Precisamente, la amplia experiencia de este equipo del Ramón y Cajal en la crioablación de la próstata completa, unido a la incorporación de la biopsia por fusión de RM y ecografía, les ha permitido incorporar el abordaje focal en un determinado grupo de enfermos.

Selección estricta
“Somos conservadores y estrictos con los criterios de selección de pacientes intervenidos con la técnica focal. De los 170 enfermos que operamos por tumor de próstata cada año, podrían beneficiarse alrededor del 25 %”, calcula.

El tratamiento focal, que consiste en la introducción de criosondas que destruyen mediante congelación el tejido tumoral, evita una intervención quirúrgica más amplia, lo que ayuda a reducir las tasas de disfunción eréctil y de incontinencia en los pacientes.

“El pilar de este y otros tratamientos menos invasivos en el tumor prostático es la biopsia por fusión”, recalca Burgos, quien destaca la labor multidisciplinaria como camino para avanzar en medicina. De momento, el sistema diagnóstico se utiliza en el centro hospitalario en segunda o tercera biopsia, en varones donde se sospecha un tumor pero cuya primera prueba ha resultado negativa.

La neuromonitorización intraoperatoria optimiza resultados en la prostatectomía

La cirugía de la próstata puede obtener mejores resultados si cuenta con la participación de técnicas neurofisiológicas. En la XIII Reunión Cirugía del Futuro, que ha tenido lugar en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid), se ha presentado la experiencia de este centro con la neuromonitorización cavernosa intraoperatoria en la prostatectomía radical con preservación de haces neurovasculares.

Son ya una veintena de casos los realizados en este hospital. A juicio de Francisco Javier Burgos, jefe del Servicio de Urología, el sistema añade meticulosidad y precisión en la prostatectomía.

El sistema de neuroestimulación de las fibras nerviosas “nos ofrece un mapa bien definido que delimita los márgenes seguros desde el punto de vista del tumor, a la vez que preserva adecuadamente los haces neuromusculares que permiten mantener la función sexual y la continencia”.

El especialista destaca la labor multidisciplinar de este procedimiento, solo posible gracias a la colaboración de los neurofisiólogos, que han de permanecer en el quirófano.

Laparoscopia 3D

Entre los avances terapéuticos, también ha aludido a la incorporación de la visión tridimensional (3D) a la laparoscopia. “Junto con el robot, la laparoscopia 3D refuerza la precisión de la cirugía urológica”. La técnica ofrece las consabidas ventajas de la mínima invasión con una mejorada calidad visual. “Esto es clave en el momento de separar los haces neurovasculares, y cuando se realiza la anastomosis, una vez resecada la próstata, entre el cuello de la vejiga y la uretra”, recuerda.
octubre /2015 (Diario Médico)

De tres décadas de noche oscura al momento dulce actual, en el que la supervivencia y la calidad de vida han mejorado hasta tal punto que es muy raro ver a un paciente ingresado. De esta forma se podría resumir la evolución experimentada en el abordaje del mieloma múltiple (MM), que “durante muchos años fue la historia de un fracaso, ya que lo que funcionaba en otras enfermedades hematológicas como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia linfoblástica no era efectivo en el MM”, explica Juan José Lahuerta, jefe de sección de Hematología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, que ha vivido en primera persona todos y cada uno de estos cambios.

“A partir de 1989, tanto por las remisiones completas que se consiguieron con los trasplantes autólogos como con la introducción de la talidomida, que supuso un nuevo concepto del abordaje tumoral, los avances han sido vertiginosos, hasta el punto de que se podría afirmar que la nueva oncología empezó con el MM. Esta enfermedad ha sido la puerta de entrada a nuevas terapias, nuevos mecanismos de acción y fármacos prácticamente de diseño”.

Cambio radical
Aunque cuando comenzó a trabajar con la enfermedad esta revolución se había iniciado, ya existía la opción terapéutica del bortezomib, María Jesús Blanchard, del Servicio de Hematología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, reconoce que hasta hace poco los especialistas eran reticentes a dedicarse a este tumor, “algo normal, ya que no había opciones terapéuticas, los pacientes fallecían en dos años y, además, tenían muy poca calidad de vida. Pero a partir de 2004 la situación cambió radicalmente y la intensa investigación que se está efectuando en este sentido hace que actualmente el MM sea una enfermedad en la que día a día surgen nuevas posibilidades. Ello permite ofrecer un tratamiento cada vez más personalizado y unas perspectivas que eran impensables hace diez años”.

Este cambio de paradigma ha venido de la mano tanto de las nuevas opciones terapéuticas como de los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad. “Los estudios del MM están cada vez más dirigidos a ahondar en los estadiajes, las características citogenéticas y los estudios moleculares para analizar las resistencias farmacológicas”, señala Blanchard.

Aunque aún queda mucho por hacer en el conocimiento de la oncogénesis del mieloma, Lahuerta destaca que se han conseguido avances importantes como los modelos de selección clonal, que permiten estrategias terapéuticas que han demostrado una alta eficacia.

Respecto a los fármacos disponibles en primera línea, ambos expertos indican que hay dos: lenalidomida y bortezomib (ambos ensayados por el Grupo Español de Mieloma (GEM) en secuencia en el ensayo GEM2010, que han sido claves en la instauración de la estructura actual del tratamiento, secuencial y continuada, y a la que se ha llegado a través de las respuestas encadenadas obtenidas por la introducción de nuevas opciones.

“La fase de inducción consiste en la combinación de varios fármacos; la siguiente es el trasplante; le sigue una consolidación basada también en terapias combinadas y, finalmente, un mantenimiento a largo plazo que hoy por hoy está basado en la lenalidomida utilizada en combinación con otros fármacos. Con esta estrategia conseguimos profundizar en la respuesta antitumoral de manera secuencial y minimizar la selección clonal de resistencias”, dice Lahuerta.
Actualmente se está incorporando a la práctica clínica una segunda generación de fármacos de muy amplio espectro. “Ya está en indicación la pomalidomida y otros, como carfilzomib o los nuevos anticuerpos monoclonales, han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA). Su principal aportación es evitar la recaída, ya que han demostrado que, aplicados de forma combinada, aportan más eficacia y tienen un perfil de toxicidad mejor”, explica Blanchard.

Alta intensidad
Para Lahuerta, estos fármacos no se deberían usar solo en los pacientes que recaen: “Siempre hay que aplicar una terapia de alta intensidad, la mejor posible que se tenga en ese momento, ya en primera línea, para conseguir desde el principio la mayor eficacia y, cuando la curación sea factible, ir a por ella. La lucha contra el MM es un partido de fútbol en el que el paciente y sus recursos juegan en casa. Hasta hace unos años, el tumor nos goleaba a los 10 minutos. Ahora, nos estamos plantando en el minuto 90 y vamos ganando”.
Hace siete años…

De la esperanza a la realidad
En 2008, DM informaba sobre dos nuevas sustancias, bortezomib y lenalidomida, que se perfilaban, en combinación con otras, como la estrategia de futuro frente al mieloma múltiple (MM), algo confirmado siete años después. También se hablaba de que esa pauta implicaría la cronificación, lo que para María Jesús Blanchard es hoy prácticamente una realidad, aunque Juan José Lahuerta prefiere “hablar de curación”.

Con la combinación de carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, más trasplante, se ha llegado a obtener un 80 % de remisiones completas. Además, en los análisis inmunogenotípicos de altísima resolución se ha observado que las remisiones moleculares son del 100 %. Esto significa que la tasa se ha cuadruplicado, lo que nos coloca en una excelente posición para curar este tumor”, advierte Lahuerta.
octubre /2015 (Diario Médico)

Rosa Díez Cagigal, médico de Cuidados Paliativos del Hospital de Laredo y coordinadora nacional del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de Semergen, apunta que la buena práctica de la sedación paliativa exige dejar constancia en la historia clínica del síntoma del que se trata, de los tratamientos instaurados hasta ese momento y de la falta de respuesta a los mismos.

Algunos pacientes en la última semana de vida presentan importantes deterioro y síntomas severos y mal controlados que generan gran disconfort y sufrimiento a pesar de recibir unos adecuados cuidados paliativos. El conocimiento del manejo de la sedación paliativa en el paciente con enfermedad en fase terminal puede ayudar a prevenir un traslado no deseado al hospital. En este marco, la sedación se plantea como medida terapéutica cuando el resto de los tratamientos se han mostrado ineficaces, según se ha puesto de manifiesto en el XXXVII Congreso Nacional de Semergen, que se celebra en Valencia.

La sedación es el uso específico de medicación sedativa para aliviar el sufrimiento intolerable producido por uno o más síntomas refractarios, mediante una reducción del nivel de conciencia del paciente. Según Rosa Díez Cagigal, médico de Cuidados Paliativos del Hospital de Laredo y coordinadora nacional del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de Semergen, “síntoma refractario es aquel que no pude ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para tratar de encontrar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente”.

El objetivo de la sedación es disminuir el distrés generado por el síntoma mediante la disminución de la excitación del SNC, matizando que “no pretende modificar la causa subyacente del síntoma sino mitigar el distrés que provoca”. Los síntomas más frecuentes por los cuales se plantea sedar a los pacientes en fase terminal son delirium, disnea, dolor, hemorragia cuantiosa/masiva, náuseas-vómitos incoercibles, y sufrimiento emocional (distrés psicológico). Ha incidido en que “la disminución del nivel de conciencia deberá ser solo en grado suficiente para conseguir el alivio deseado y nunca más allá de lo estrictamente necesario”, apuntando que “una sedación profunda solo debería realizarse cuando la superficial se ha mostrado inefectiva; salvo en algunas circunstancias especiales como la disnea intensa y refractaria, la hemorragia cuantiosa y/o masiva, el sufrimiento intenso y refractario y el deseo explícito del paciente y además de ello si la muerte se prevé en horas o muy pocos días”.

Requisitos para la buena práctica
Se deben cumplir una serie de requisitos para la buena práctica. En primer lugar, debe plantearse “ante un síntoma refractario y no ante uno de difícil control”. Asimismo, debe dejarse constancia en la historia clínica del síntoma del que se trata, de los tratamientos instaurados hasta ese momento y de la falta de respuesta a los mismos. En este escenario, la intención es de aliviar el sufrimiento por lo que las dosis deben de ser proporcionadas a ello usando la dosis mínima eficaz y debe de monitorizarse la respuesta del paciente al fármaco. Es fundamental obtenerse el consentimiento del paciente, “que en el contexto de cuidados paliativos se entiende suficiente con un consentimiento verbal, no por escrito”.

En casos excepcionales se obtendrá el consentimiento expresado por la persona en quien el paciente haya podido delegar. Por último, es imprescindible una evaluación interdisciplinar y que la sedación sea proporcionada siempre por profesionales altamente entrenados y siempre bajo su indicación. Ha insistido en que “no existe evidencia que la administración de sedación proporcional acorte la vida”. Los fármacos más utilizados en el domicilio para la sedación son el midazolam y la levomepromacina y la dosis inicial dependerá del uso previo de opioides y/o benzodiacepinas y desarrollo de tolerancia; una historia previa de abuso de drogas y/o alcohol; el nivel de conciencia previo y consideraciones/deseos del paciente sobre la sedación; y la edad del paciente. “Se debe de titular la dosis con precaución según se requiera y usando las escalas para monitorizar la respuesta del paciente. Aunque hay recomendaciones de dosis máxima, en la práctica cada paciente requerirá una dosis diferente o individualizada”.

Problemas
Respecto a esta situación, ha reconocido que se plantean dudas de forma habitual. A nivel ético, “en la sedación profunda desaparece la vida consciente, es decir las características y atributos (capacidad de relación, de comunicación) que hacen de la vida biológica, la vida de la persona (vida humana)”. Además, existen problemas añadidos como una gran variabilidad de criterios utilizados para indicar la sedación por parte de los profesionales, la sedación a petición del paciente basada en motivos psicológicos o de angustia vital continuada o no controlada o planteársela ante un síntoma de difícil control. “No se debe emplear la sedación como opción terapéutica en el manejo de síntomas de difícil control y nunca olvidar que debe proponerla el equipo después de un juicio clínico prudente”. Asimismo, “la petición de sedación por parte de la familia puede indicar una mayor necesidad de atención y apoyo”
octubre /2015 (Diario Médico)