El tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) está enfocado a reducir el avance de la enfermedad y a corregir las alteraciones fisiológicas que aparecen con su progresión, tales como la anemia, el hiperparatiroidismo secundario y las alteraciones cardiovasculares.

Entre los diversos factores etiológicos de la enfermedad, la diabetes y la hipertensión se cuentan entre las más relevantes, siendo responsables de hasta dos tercios de todos los casos de IRC. Aunque no existe una cura, en los últimos años han habido avances relacionados tanto en el ámbito de la reducción del impacto de estos agentes etiológicos como con en el de la gestión de las complicaciones propias de la enfermedad.

Metformina

Aunque el riesgo de acidosis láctica asociado al uso de metformina ha llevado a que ésta sea prescrita con precaución en la IRC, las directrices actuales justifican su uso en pacientes con tasas de filtración glomerular reducida. No obstante, hasta 2016 la Agencia de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) contraindicaba este fármaco en pacientes con niveles séricos de creatinina (CrS) mayores de 1.4 o 1.5 mg/dl, según se tratara de mujeres u hombres, respectivamente.

Aunque la CrS muestra poca correlación con la tasa de filtración glomerular (TFG), un estudio en voluntarios sanos o pacientes con una tasa de aclaramiento de la creatinina de 15-40 ml/min, incluidos dos pacientes en diálisis, que fueron tratados con hasta 1500 o 2000 mg de metformina diarios, respectivamente, no demostró ninguna diferencia en los niveles circulantes del fármaco o de lactato.

Aunque 3 pacientes exhibieron niveles elevados de lactato y otros dos niveles elevados de metformina, no hubo correlación ni tampoco síntomas de acidosis láctica. Resultados similares fueron obtenidos en otro ensayo en pacientes en los que la CrS se encontraba entre 1.5 y 2.5 mg/dl, la mitad de los cuales recibió metformina durante 4 años. A lo largo de este periodo no hubo ningún caso de acidosis en ninguno de los 2 grupos.

Un ensayo clínico adicional que incluyó más de 1500 pacientes con TFG de 30-60 ml/min, demostró que la terapia se asocia a una reducción del 36 % en la mortalidad a los 2 años. En su conjunto, los datos justifican el cambio en las directrices de la FDA, según las cuales se recomienda medir la TFG en lugar de la CrS antes de iniciar el tratamiento y excluirlo en pacientes con TFG de 30-45 ml/min. Las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento son más generosas, permitiendo su uso en pacientes con TFG de 30 ml/min, sin especificar cómo debe ser modificada su dosis en función de la función renal.

Inhibidores del SGLT2 en la enfermedad renal diabética

Este tipo de fármacos inhibe el transportador de baja afinidad y alta capacidad (SGLT2) de la glucosa en el túbulo proximal, en el cual se reabsorbe hasta el 90 % de la glucosa filtrada por el riñón. Su característica diferenciadora es la capacidad de causar un balance energético negativo, lo que se asocia a una moderada pérdida de peso, al tiempo que actúa como un diurético que reduce la presión arterial.

De los fármacos de esta categoría actualmente autorizados por la FDA (canagliflozina, dapagliozina y empagliflozina), los dos primeros presentan riesgo de daño renal agudo. El efecto a largo plazo de la empagliflozina sobre la progresión de la enfermedad renal ha sido examinado en un estudio en el que se observó que el fármaco reduce un 30 % el riesgo de nefropatía de nuevo inicio o progresión de la ya existente.

El beneficio fue evidente ya a los 3 meses de la terapia y se manifestó sobre el tiempo en que la CrS se duplica, el inicio de la microalbuminuria, la necesidad de trasplante y muerte por causa renal. Los efectos adversos más frecuentes en los pacientes con IRC fueron las infecciones genitales y del tracto urinario. Basándose en los resultados de este y otros ensayos la FDA contraindica el uso de empagliflozina en los pacientes en los que la TFG < 45 ml/min.

Finenerona en la nefropatía diabética

La finenerona es un antagonista de tercera generación altamente selectivo del receptor de los mineralocorticoides. Diversos ensayos de fase III han demostrado el beneficio cardiovascular de este fármaco en pacientes con nefropatía diabética.

En los que ya estaban en tratamiento con inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina o del receptor de esta hormona, la finenerona redujo la relación entre albuminuria y creatinina a los 90 días, con un buen perfil de tolerabilidad, incluyendo una baja tasa de hiperpotasemia. En este ensayo no hubo discontinuaciones del tratamiento por esta causa en el grupo tratado con una de las dosis intermedias del fármaco.

En un ensayo de fase IIb la finenerona mostró una eficacia comparable a la de la eplerenona, induciendo ambos fármacos una reducción de al menos el 30 % en los niveles de NT-proBNP en una proporción similar de pacientes con IRC y diabetes y/o IRC con una TFG > 30 ml/min. No obstante, la finenerona a dosis de 10 y 20 mg ofreció mayor beneficio en términos de reducción de la combinación formada por muerte por cualquier causa, hospitalización por causa cardiovascular e ingreso en urgencias.

Cinacalcet en pacientes en hemodiálisis

La IRC se asocia a una alteración del metabolismo mineral del hueso, manifestada como una elevación de los niveles séricos del factor de crecimiento FGF-23, lo cual su vez se asocia a mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.

Un ensayo de fase III ha explorado el efecto del calcimimético cinacalcet en pacientes en hemodiálisis e hiperparatiroidismo secundario (HPTs), hallando que el tratamiento reduce los niveles de FGF-23 más del 30% en una mayor proporción de pacientes que el placebo a las 20 semanas. Los pacientes en el grupo de tratamiento activo presentaron un menor riesgo relativo de sufrir eventos cardiovasculares graves o fatales en el transcurso de los siguientes 5 años.

A pesar del beneficio manifiesto, este estudio no pudo demostrar con certeza estadística que aquél fuera debido a la reducción en los niveles circulantes de FGF-23. El uso de cinacalcet en pacientes con IRC en fase de pre-diálisis y con HPTs sigue siendo materia de discusión, debido al potencial riesgo de hipocalcemia severa e hiperfosfatemia asociadas a los bajos niveles de hormona paratiroidea (PTH).

Sin embargo, un reciente estudio retrospectivo y no controlado apoya la noción de que el fármaco también puede ofrecer beneficio en esta población. En los 37 pacientes evaluables cinacalcet redujo los niveles de PTH a los 3 meses, siendo la reducción mayor en los pacientes que presentaban niveles basales de la hormona superiores a los 300 pg/ml.

Este beneficio fue comparable en los diferentes subgrupos de pacientes, resultando el tratamiento en que el 28 % de los mismos alcanzaran niveles de PTH 70 pg/ml, objetivo clínico recomendado por las directrices de la Fundación Nacional del Riñón de los Estados Unidos. Los principales efectos adversos causantes de discontinuación del tratamiento fueron las alteraciones gastrointestinales, la hipocalcemia, las interacciones farmacológicas y el exceso de eficacia. Dado que el HPTs inicia su desarrollo en las fases tempranas de la IRC, la posibilidad de usar cinacalcet en esta fase podría mejorar los desenlaces clínicos en la IRC, como sugiere este estudio.

Terapias para la anemia en la IRC

Las terapias dirigidas a corregir la anemia en la IRC se basan en la inhibición de la prolil-hidroxilasa, el enzima que modula la degradación del factor inducible por hipoxia (HIF), el principal factor de transcripción de la eritropoyetina.

Estos inhibidores presentan la ventaja de reducir los niveles de hepcidina, lo que resulta en un incremento de la biodisponibilidad del hierro. Roxadustat ha mostrado su eficacia en pacientes con IRC y anemia, incluidos los que se encuentran en hemodiálisis, en un ensayo de fase IIb. El 92 % alcanzó respuesta en la hemoglobina, definida como una aumento de al menos 1 g/dl con respecto a la línea de base y una concentración de al menos 11 g/dl a las 16 semanas del tratamiento.

Los pacientes que recibieron inicialmente dosis mayores del fármaco alcanzaron más rápidamente este objetivo primario. El aumento de la hemoglobina mostró ser independiente de los niveles basales de proteína C reactiva y del grado de repleción del hierro. El tratamiento también redujo los niveles de colesterol a las 8 semanas, independientemente del uso de estatinas u otros agentes antilipemiantes.
marzo 21/2018 (immedicohospitalario.es)

La salud pública peruana enfrenta hoy uno más a sus muchos problemas y limitaciones, con la reaparición del sarampión, por un brote detectado en la región surandina de Puno, colindante con Bolivia.
El jefe del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades , Luis Suárez, dijo que, si bien el tema está bajo investigación, de los dos casos detectados en las dos últimas semanas, el primero adquirió el mal en una visita a Puno y el segundo apareció en la ciudad puneña de Juliaca.

Los dos contagiados están aislados y bajo tratamiento y sus familiares están en cuarentena y otros allegados están bajo vigilancia sanitaria, informó.

También fueron vacunados cuatro mil menores de cinco años, para lo cual Bolivia contribuyó con dos mil 2500 dosis de vacuna, en el vecino puerto del Callao -donde reside el primer enfermo- y de Puno, que viven cerca de las viviendas de los contagiados.

Suárez indicó que según registros internacionales, hay siete países con casos de sarampión además del Perú: Antigua y Barbuda, Brasil, Canadá, Estados Unidos, Guatemala, México y Venezuela.

En Perú, la enfermedad contagió en 1992 a más de 22 mil y causó la muerte de 210 afectados, ante lo cual intensas campañas de vacunación hicieron retroceder al mal hasta que en 2000 solo hubo un caso y desde entonces se registraron cinco, considerados importados, es decir por contagio en el exterior.
marzo 21/2018

La optogenética es una prometedora técnica que usa la luz y los avances genéticos para estudiar las enfermedades cerebrales, pero requiere sondas invasivas para alcanzar las neuronas diana.

Ahora, una investigación efectuada en Japón ha comprobado que se puede aplicar luz externa para estimular el cerebro de un ratón con la ayuda de nanomateriales.

La novedad del nuevo enfoque reside en el empleo de las denominadas nanopartículas de conversión (upconversion nanoparticles, UCNP), que se inyectan en la región cerebral deseada. A continuación, mediante láser, se aplican haces de luz infrarroja cercana que atraviesan fácilmente el cerebro desde el exterior del cráneo.

Las nanopartículas interactúan con la luz infrarroja y ésta se convierte en las ondas de luz azul-verde necesarias para la estimulación neuronal. Cuando los investigadores introdujeron las UCNP en el cerebro de los animales, el microscopio electrónico confirmó que se mantenían alojadas en el área donde se habían inyectado.

Los científicos utilizaron este método para activar las neuronas de varias áreas del cerebro, así como para silenciar la actividad convulsiva provocada por algunas de ellas. En ratones condicionados para paralizarse en ciertas circunstancias, también se logró que superaran este impedimento cuando se aplicó la nueva técnica optogenética. El estudio fue publicado en Science 2018.
marzo 22/2018 (neurologia.com)

La Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de Estados Unidos anunció recientemente que pretende reducir drásticamente la cantidad de nicotina en los cigarrillos, para ayudar a que millones de fumadores abandonen su hábito y prevenir que millones más se conviertan en fumadores habituales.
‘A pesar de años de esfuerzos agresivos para abordar la causa principal de enfermedades  y muertes prevenibles en Estados Unidos, el consumo de tabaco, en gran parte el tabaquismo, sigue ocasionando la muerte a más de 480 mil estadunidenses cada año’, dijo el comisionado de la FDA, Scott Gottlieb, en un comunicado.

‘Dada su combinación de toxicidad, adicción, prevalencia y efecto en los no usuarios, está claro que para maximizar los posibles beneficios de salud pública de nuestra regulación, debemos centrar nuestros esfuerzos en la muerte y la enfermedad causada por la adicción a los cigarrillos’, indicó.

La FDA aún no ha decidido exactamente que cantidad de nicotina reducirá o qué tan rápido. Sin embargo, la dependencia adelantó que ‘está considerando desarrollar un estándar de producto propuesto para hacer que los cigarrillos sean mínimamente adictivos o no adictivos al establecer un nivel máximo de nicotina’.

La agencia citó investigaciones que podrían apoyar la reducción de los niveles de nicotina a entre 0.3 y 0.5 miligramos por cigarrillo. Los niveles de nicotina en los cigarrillos convencionales fabricados en Estados Unidos se ubican en el rango de 1.1 a 1.7 miligramos.

Reducir la nicotina a 0.5 miligramos o menos podría ayudar a aproximadamente cinco millones de fumadores adultos a dejar de fumar en un año y evitar que más de 33 millones de personas se conviertan en fumadores regulares para el año 2100, de acuerdo con la FDA.

El cambio podría reducir el índice actual de fumadores de 15 por ciento a un nivel tan bajo como el 1.4 por ciento, según la agencia.

La FDA refirió que el consumo de tabaco tiene un costo de casi 300 mil millones de dólares al año en atención médica directa y pérdida de productividad. De hecho, los cigarrillos son el único producto de consumo legal que, cuando se usa según lo previsto, matará a la mitad de todos los usuarios a largo plazo.

‘Creemos que este enfoque sin precedentes para la regulación de la nicotina y el tabaco no solo tiene sentido, sino que también nos ofrece la mejor oportunidad para lograr un aumento significativo y razonable de la salud pública’, consideró Gottlieb.
marzo 21/2018 (Notimex)

Era una operación de rutina para extirpar un tumor, hasta que los médicos apagaron la luces y el pecho del paciente empezó a emitir un resplandor. Un sector sobre el corazón adquirió un tono mezcla de rosado y púrpura. También hubo un centelleo en un pulmón.

Eran tumores cancerígenos escondidos, revelados por una sustancia fosforescente, un método que podría cambiar la forma en que se hacen las operaciones de cáncer.

La cirugía ha sido desde hace tiempo la mejor forma de curar el cáncer. Si el mal reaparece, es casi siempre porque quedaron algunas células cancerígenas que no fueron detectadas. Pero no hay forma para que un cirujano sepa lo que es cancerígeno y lo que no.

Ahora se están ensayando colorantes que hacen que las células cancerígenas se iluminen y den al paciente más posibilidades de sobrevivir.

‘Es como tener una visión biónica’, comentó el doctor Sunil Singhal, de la Universidad de Pensilvania. ‘Podemos estar seguros de que no sacamos demasiado ni muy poco’.

Las tinturas son experimentales, pero se progresa rápidamente. Hay dos que la Agencia de Alimentos y Fármacos podría aprobar pronto.

‘Consideramos que esto es muy importante. Las vidas de los pacientes van a mejorar por esto’, sostuvo Paula Jacobs, experta del Instituto Nacional de Cáncer.

Singhal empezó a trabajar en esta técnica hace una década, cuando se le murió una paciente a la que pensó que le había extraído todo el tumor del pulmón. Estaba recostado junto a su bebé, viendo calcomanías fosforescentes.

‘Vi todas estas estrellas en el techo y pensé, qué lindo sería si pudiese hacer que las células se iluminasen’, recordó.

La medicina  ya usaba una tintura llamada ICG con varios fines y Singhal descubrió que si se suministraban grandes dosis en forma intravenosa un día antes de la operación, las células cancerígenas resplandecían. Desde entonces está experimentando colorantes en distintos tipos de tumores.

Los usó en Ryan Ciccozzi, de 45 años, padre de cuatro hijos, de Deptford, Nueva Jersey, y encontró un cáncer escondido en el corazón y un pulmón.

‘El tumor se estaba expandiendo’, dijo Ciccozzi. ‘Sin la tintura, no creo que hubieran visto nada’.

En un estudio, la tintura hizo brillar 56 de 59 tumores de pulmón en tomografías previas a las operaciones, y nueve que no eran visibles antes de la intervención.
marzo 21/2018 (AP)